M. Martin B., 21 ans, consulte pour de vives brûlures mictionnelles (item 158)

M. Martin B., 21 ans, consulte pour de vives brûlures mictionnelles. Elles ont débuté ce matin au réveil. Les douleurs sont tellement vives qu’il dit hésiter à uriner.

Question 1 - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Urétrite à Neisseria gonorrheae, Urétrite à Chlamydia trachomatis, Urétrite à Mycoplasma genitalium.

À l’interrogatoire, M. Martin a noté qu’il présentait un écoulement purulent au niveau du méat urinaire. Il déclare avoir eu des rapports sexuels non protégés avec une inconnue rencontrée en soirée 3 jours plus tôt. Bien qu’il soit coutumier des rencontres d’une nuit, il n’a jamais présenté de tels signes cliniques.

Question 2 - Quelle est désormais votre principale hypothèse diagnostique ?

Urétrite à Neisseria gonorrheae, car urétrite avec écoulement purulent et rapport à risque très récent.

Question 3 - Quels sont les deux examens que vous réalisez ?

– Prélèvement local pour examen direct avec coloration de gram à la recherche de diplocoque en grain de café + culture sur gélose chocolat.
– PCR (TAAN) gonocoque ET chlamydia sur l’écouvillon de pus ou 1er jet d’urine.

Question 4 - Quel traitement préconisez-vous ?

Traitement en ambulatoire par une bi-antibiothérapie :
– Beta-lactamine de type céphalosporine de 3ème génération : Céftriaxone 500 mg en intra-musculaire.
– Macrolide de type azithromycine 1 g per os en dose unique ou doxycycline 100 mg matin et soir pendant 7 jours.
Dépistage et traitement de la partenaire si possible.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.

M. Martin revient vous voir 18 mois plus tard. Il présente cette fois-ci un tableau d’allure grippale évoluant depuis 3 jours : T 38°, céphalées, myalgies, arthralgies, sueurs, malaise général automédiqué par un anti-inflammatoire. Depuis 3 jours est apparu un rash cutané de macules diffuses, non prurigineux, de coloration rose pâle, touchant principalement le tronc et la racine des membres. À l’examen clinique, on note des micro-adénopathies cervicales et épitrochléennes. Pas de déficit neurologique. Pas d’hépatosplénomégalie. Il avoue continuer sa vie nocturne trépidante.

Question 5 - Quels sont les 3 diagnostics que vous devez évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ?

– Syphilis secondaire : roséole, polyadénopathies dont épitrochléennes, céphalées, ATCD de gonocoque, rapports sexuels non protégés.
– Primo-infection à VIH : syndrome pseudo-grippal, roséole, polyadénopathies, céphalées, ATCD de gonocoque, rapports sexuels non protégés.
– Toxidermie aux AINS : moins probable.

Question 6 - Il vous dit avoir eu il y a quelques semaines « une sorte d’ulcération » sur le pénis. D’après vous, quelles caractéristiques présentait cette lésion ?

Circonscrite, Unique, à fond Propre, Indolore, inDurée (CUPID).

Question 7 - Citez 4 examens biologiques que vous demanderez :

Il faut ici faire un bilan d’infection sexuellement transmissible :
– Test tréponémique (EIA / ELISA / CIA…). Le Test non tréponémique (VDRL/RPR) ne sera ensuite réalisé que si le premier est positif.
– Sérologie VIH (VIH 1 et 2 + antigénémie p24).
– Sérologie VHB Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc.
– PCR / TAAN sur premier jet d’urine à la recherche du gonocoque et chlamydia (bien souvent asymptomatique).
– Une recherche d’anticorps anti-VHC peut aussi être demandée, en particulier si le patient présente des facteurs de risque (tatouage, piercing, toxicomanie…).

Question 8 : Il est revu une semaine plus tard avec les résultats d’examen que vous aviez demandé. On notera un VDRL à 1/16. Quel est votre diagnostic définitif ?

Syphilis secondaire précoce dans sa phase de première floraison avec une roséole chez un jeune homme ayant des conduites sexuelles à risque et un antécédent de gonocoque.

Question 9 - Quelle est votre prise en charge ?

Prise en charge ambulatoire (ou en centre de dépistage le temps de l’injection).
Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Benzathine-Pénicilline G 2,4 MUI LP en intra-musculaire en une fois.
Si allergie à la Pénicilline : doxycyline per os 200 mg/j, 14 jours.
Dépistage et traitement des partenaires.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.
Surveillance du VDRL / 3 mois (objectif : décroissance d’un facteur 4 à 6 mois).