Un collège agricole accueille 300 adolescents âgés de 9 à 15 ans. Vous êtes médecin de veille sanitaire à l’agence régionale de santé.

Au sein du collège, le 2 novembre, 200 enfants tombent malades à 16 heures, après le repas du midi. Ils présentent tous les mêmes signes cliniques : nausées, vomissements, quelques cas de selles liquides. Le directeur de l’école vous contacte en vous signalant ce qu’il pense être une « épidémie de gastro », selon ses mots.
Question 1: Quels sont vos arguments pour réfuter son hypothèse ?
La symptomatologie dépend du germe et certains germes peuvent être responsables de vomissements. En outre, les vomissements font partie de la symptomatologie du syndrome cholériforme
Les cas surviennent dans un laps de temps très rapproché, et en très grand nombre, ce qui oriente plutôt vers une toxi-infection alimentaire collective
Les cas surviennent dans un laps de temps très rapproché, et en très grand nombre, ce qui oriente plutôt vers une toxi-infection alimentaire collective
Les épidémies de GEA sont classiquement des syndromes cholériformes, avec une fièvre modérée ou absente, et transitoire
Il n’y a a priori pas de malaise dans les épidémies de GEA cholériformes (hormis chez les nourrissons ou les personnes âgées déshydratées éventuellement)
Question 2: Quel est votre diagnostic principal ?
Syndrome cholériforme.
TIAC = apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.
Botulisme et intoxication histaminique ont des tableaux cliniques différents.
Question 3: Quel germe principal suspectez-vous pour cette toxi-infection alimentaire collective (TIAC) ?
Commencer le raisonnement avec la médiane d’incubation, cela permet de trier les possibilités rapidement. Ici 3 ou 4 heures d’incubation, donc très rapide, orientant vers le staphylocoque doré.
Question 4: Parmi les éléments cliniques dont vous disposez, quels sont ceux qui orientent vers une suspicion de staphylocoque doré ?
Le délai court ( 7 heures) fait fortement suspecter un staphylocoque doré !
Rien à voir
Rien à voir
Question 5: Par quel moyen le médecin inspecteur de l’agence régionale de santé (ARS) peut-il confirmer la source de l’infection ?
Le rôle du médecin de veille sanitaire de l’ARS est de soulager les médecins de terrain de l’enquête, ainsi que de mener des actions préventives et immédiates de protection des personnes.
Il/elle va donc mener une enquête épidémiologique à la recherche de la source de l’infection, et cela passe par le recensement des cas et une enquête alimentaire. Cette enquête donnera lieu à un rapport qui permettra d’informer les professionnels de santé et de documenter la TIAC.
Question 6: Quel(s) type(s) d’étude(s) tentez-vous de mettre en place pour déterminer la cause de cette TIAC ?
Quand survient un incident avec plusieurs expositions (le cas typique de la TIAC), c’est très souvent une étude cas-témoins rétrospective qu’il faut monter. Ceci principalement parce que c’est rapide et que cela permet d’étudier facilement les expositions pour une maladie identique (avec un odds ratio ou un rapport de cotes). Cela signifie souvent, dans les établissements scolaires, de récupérer un menu précis de la restauration scolaire et de distribuer un questionnaire alimentaire à un maximum de sujets malades et non malades pour comparer leurs expositions.
Dans les petites collectivités (moins de 30 personnes en général), on essaie de monter une étude de cohorte exposés/non-exposés. Mais ce n’est pas la situation la plus fréquente.
Question 7: Quel est ou quels sont le ou les avantage(s) de ce type d’étude dans ce contexte ?
Il est élevé car on ne va pas dédier beaucoup d’effort à créer 2 groupes comparables
On cherche à comparer des expositions ici
C’est l’objectif devant une TIAC
Question 8: Sur les 200 collégiens malades, 160 ont mangé du gâteau et 40 n’en ont pas mangé. Sur les 300 collégiens, 80 n’ont pas mangé de gâteau et ne sont pas malades. Quel est l’odds ratio (OR) brut pour cette exposition ?
Construire le tableau de contingence. OR = AD/BC = (160*80)/(40*20) = (16*8)/(4*2) = 128/8 = 16

TABLEAU


Explication : OR = (A/B)/(C/D).
On développe (A/B)/(C/D) = (A/B)*(D/C) = AD/BC
Question 9: Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux qui peuvent expliquer l’implication du gâteau dans cette TIAC ?
Le délai entre la contamination et l’infection des autres élèves est trop court pour ce mécanisme
En revanche, ici le délai serait suffisamment. C’est d’ailleurs la cause la plus probable ici
Les œufs sont plutôt des aliments incriminés pour Salmonella
Le défaut de réfrigération et la préparation à l’avance du plat sont des classiques de la contamination à staphylocoque doré.
Question 10: Quel est le taux d’attaque de cette infection ?
Taux d’attaque = « performance » de l’agent infectieux, sa « puissance ».
Calcul : (malades exposés)/(total des exposés), toujours entre 0 et 1.
Soit, d’après le précédent tableau de contingence : A/(A+C) = 160/180 = 16/18 = 0,9
Question 11: Quelle(s) mesure(s) doivent-être prises ?
Seul un traitement symptomatique nécessaire
Une fois la source de contamination identifiée
Non nécessaire car on suspecte un germe non contagieux
Déclaration obligatoire à l’ARS.
Actions correctives et enquêtes sanitaires cruciales pour prévenir la réapparition d’un tel épisode.
L’épisode se résout mais le directeur vous demande de l’aide pour prévenir un nouvel épisode.
Question 12: Quelles consignes d’hygiène pouvez-vous lui remettre afin de prévenir un autre épisode ?
« Marche en avant » signifie que le circuit est organisé de façon à ce qu’il ne puisse y avoir aucun contact entre le secteur propre (préparation des repas) et le secteur souillé
Rappel : le risque zéro n’existe pas, même des conditions exemplaires d’hygiène peuvent amener à une TIAC. Le principe, c’est la prévention : mesures d’hygiène et éducation pour rapprocher le risque de zéro au maximum.
Il est important de mettre en arrêt de travail les personnels malades, et de les encourager à se signaler quand c’est le cas. Culture du signalement plutôt que culture du blâme !
On peut demander des prélèvements en cas de symptômes évocateurs, ou à la recherche d’un portage sain de staphylocoque doré ou de Salmonella sp., mais ils ne sont pas obligatoires pour le personnel.
Vous assurant qu’il a bien entendu vos conseils, il vous demande à présent si son personnel de cantine doit recevoir des vaccinations spécifiques.
Question 13: Parmi les suivants, quels sont les vaccins recommandés chez des adultes de 30 ans travaillant dans la restauration ?
Il n’y a pas de vaccinations recommandées spécifiquement pour les personnels de cantine, ce sont donc les vaccinations de la population générale. À 30 ans, le dernier rappel de DTP (diphrérie, tétanos, poliomyélite) a eu lieu normalement à 25 ans, et le prochain aura lieu à 45 ans. La vaccination contre l’hépatite B a normalement eu lieu dans l’enfance.

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