Les déformations crâniennes positionnelles (DCP) sont des déformations acquises du crâne sans synostose, secondaires à des facteurs biomécaniques externes de compression ou de traction – par exemple, l’appui prolongé de la tête sur un côté préférentiel. Le pronostic est bon, et leurs conséquences sont esthétiques, sans complications sur le développement cérébral.
La HAS a publié une fiche avec les conseils à donner aux parents, en prévention primaire et secondaire (compatibles avec le couchage à plat sur le dos strict pour le sommeil, mesure phare pour prévenir la mort inattendue du nourrisson), et des orientations pour les praticiens (diagnostic et prise en charge d’une plagiocéphalie constituée).
Prévention des DCP
Le principal facteur de risque des déformations crâniennes positionnelles (DCP) est la limitation de la motricité libre et spontanée du nourrisson par défaut de mobilité propre ou par contrainte environnementale externe.
En prévention, des mesures de positionnement, fondées sur le principe de respect de la motricité libre et spontanée, sont ainsi recommandées ; simples mais à mettre en place rapidement et de façon constante et répétée, elles visent à diminuer l’appui préférentiel sur l’un ou l’autre côté et ainsi réduire la déformation.
Ces mesures (v. encadré ci-dessous) doivent être expliquées dès la période anténatale, lors du séjour en maternité et durant les premiers mois de vie, mais aussi à chaque entretien ou consultation ultérieure. Il convient de renouveler ces conseils tout particulièrement pendant les 6 premiers mois de vie du nourrisson (lorsque son crâne est le plus malléable).
Diagnostic des DCP constituées
Les facteurs de risque sont à rechercher dès la naissance :
- facteurs périnataux : oligoamnios, primiparité, grossesse gémellaire, présentation en siège, extraction par voie instrumentale, alitement prolongé de la mère durant la grossesse ;
- environnementaux : déficit d’interactions entre le nourrisson et les adultes ; éveil sensoriel inadapté à l’enfant (fixation permanente visuelle par un mobile, etc.) ; contention physique avec contraintes externes (siège-coque, cale-tête, cale-bébé, coussin anti-tête plate, cocon, coussin de positionnement, matelas à mémoire de forme, réducteur de lit, transat, balancelle, hamac, etc.) ;
- facteurs liés à la mobilité spontanée du nourrisson : prématurité, syndromes malformatifs, troubles du neurodéveloppement, déficits sensoriels, torticolis musculaire ; déséquilibre d’organisation motrice (postures asymétriques, perturbation du réflexe tonique asymétrique du cou [escrimeur], côté préférentiel de la tête, torticolis postural, troubles du tonus axial [hypotonie ou hypertonie]).
Il convient d’être attentif au développement des nourrissons : une DCP peut être un signe d’appel d’un trouble tonico-moteur sous-jacent.
L’examen clinique et neuromoteur complet est suffisant pour diagnostiquer une DCP : regarder le sommet de la tête par-dessus, examiner la position des oreilles et noter la position des pommettes permet de distinguer les formes typiques de DCP (fig. 1) et d’éliminer une craniosynostose (fig. 2). L’imagerie est rarement nécessaire et n’est pas recommandée en première intention.
Trois grands types de DCP sont décrits lorsqu’on regarde le contour du crâne par-dessus : les plagiocéphalies fronto-occipitales et les plagiocéphalies occipitales qui sont des déformations asymétriques ; les brachycéphalies postérieures qui sont des raccourcissements antéro-postérieurs du crâne (fig. 1).
Une asymétrie crânienne en général – et une DCP en particulier – doit être recherchée dès l’examen de la naissance et à chaque visite de contrôle jusqu’à l’âge de 1 an, la DCP apparaissant le plus souvent secondairement. Si les classifications de la sévérité ne font pas consensus actuellement, les plagiocéphalies fronto-occipitales sont les plus à risque d’entraîner des conséquences fonctionnelles.
Une évaluation de la mobilité cervicale doit être faite pour confirmer ou exclure la présence d’un torticolis (inclinaison latérale de l’extrémité céphalique et rotation du côté opposé). Il en existe deux grandes formes :
- le torticolis postural, attitude préférentielle en inclinaison latérale céphalique et rotation du côté opposé, intermittente mais sans limitation à la mobilisation passive controlatérale ;
- le torticolis musculaire congénital, attitude permanente en inclinaison latérale céphalique et rotation du côté opposé avec limitation à la mobilisation passive controlatérale.
Une stimulation sensorielle, visuelle, tactile et auditive permet de tester la symétrie et l’amplitude de la rotation cervicale active (test de poursuite oculaire « œil de bœuf » ou d’une cible contrastée ou test de la chaise à partir de 2 mois).
Prise en charge
Dans les DCP constituées associées à un défaut de mobilité cervicale, l’association précoce de recommandations positionnelles et de kinésithérapie à orientation pédiatrique est l’intervention de choix.
Actuellement, les données scientifiques ne permettent pas de recommander l’ostéopathie. Une approche ostéopathique à orientation pédiatrique peut être associée à la kinésithérapie en deuxième intention dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle.
Recommandations positionnelles
Dès que la DCP est diagnostiquée, éviter l’appui de la partie aplatie de la tête tout en favorisant la mobilité du nourrisson ; poursuivre les mesures de prévention primaire des DCP ou les mettre en place sans délai.
Le repositionnement doit toujours respecter les mesures de prévention de la mort inattendue du nourrisson.
À l’éveil, il est recommandé que les adultes accompagnent (y compris au sol) le nourrisson dans des postures et des explorations sensorielles actives du côté opposé à l’aplatissement, au cours des interactions, par des mobilisations douces et indolores.
Quelle place pour la kinésithérapie ?
Elle doit être prescrite systématiquement en cas de défaut de mobilité cervicale, en complément des conseils de repositionnement.
Une ordonnance type pour rééducation neuromotrice d’une asymétrie posturale doit spécifier les éléments suivants : indication médicale, organe cible, localisation, objectifs des soins. Il est donc important de bien noter : « Faire pratiquer des séances de rééducation neuromotrice dans le cadre d'une asymétrie posturale(AMK10) »,en précisant la localisation droite/gauche, s’il existe une déformation crânienne, un défaut de mobilité cervicale, et l’objectif de mobilité complète de la tête et/ou cou.
Plus le traitement est prescrit tôt (durant le premier mois de vie), plus les chances de normalisation sont importantes.
Quand orienter vers une équipe spécialisée ?
En l’absence d’amélioration de la déformation crânienne après une prise en charge adaptée, une orientation précoce (fin du premier semestre) vers un centre de compétences ou de référence des malformations craniofaciales est recommandée. Ces centres intègrent neurochirurgiens, chirurgiens maxillo-faciaux ou chirurgiens plastiques pédiatriques.
L’indication d’une orthèse crânienne est exceptionnelle et ne peut être posée que par ces équipes, seules à même d’évaluer la balance bénéfice-risque pour l’enfant.
Mesures pour prévenir les déformations crâniennes positionnelles
Quand le nourrisson dort
Le nourrisson doit être couché systématiquement sur le dos dans un lit adapté, sur un matelas ferme, sans coussin ni oreiller ni jouets, dans une turbulette de taille adaptée.
Bannir les réducteurs de lits, cale-têtes et cale-bébés qui non seulement empêchent le bébé de bouger librement, mais augmentent aussi le risque de mort inattendue du nourrisson.
Laisser le bébé regarder dans toutes les directions : à cette fin, éviter les tours de lit, les portiques ou mobiles fixes (changer souvent le mobile de place, d’un côté, puis de l’autre, mais toujours dans son champ de vision).
Alterner régulièrement la position du bébé vers la tête ou le pied du lit, afin d’encourager la rotation spontanée de sa tête d’un côté à l’autre. Tourner la tête doucement sans forcer du côté opposé.
Quand le nourrisson est éveillé
Varier les postures et encourager les rotations spontanées de la tête du nourrisson par des sollicitations sensorielles (tactiles, visuelles, auditives) à adapter en fonction de l’âge :
- les postures ventrale et latérale peuvent être explorées, réservées aux situations d’éveil sous surveillance permanente d’un adulte du fait du risque d’enfouissement ;
- la posture sur le dos (sans oreiller ni couette ni couverture) doit être faite dans un environnement facilitant une activité motrice spontanée : tapis ferme au sol avec des jouets positionnés autour de lui pour attirer son attention du côté non préférentiel, en évitant les arches de jeu et les mobiles qui fixent son attention.
Favoriser le portage du nourrisson dans les bras ou en écharpe, en respectant le dégagement permanent des voies aériennes, l’enroulement du bassin et la variation de posture.
Limiter le temps passé dans du matériel de puériculture (transat, baby-relax, cosy...) et réserver les sièges-coques aux transports en voiture.
À chaque biberon ou tétée, changer de bras : le bébé tournera la tête pour capter votre regard.
Favoriser les temps d’interactions de qualité entre les adultes et le nourrisson : jouer avec le bébé, par les gestes et par la parole ; profiter de chaque change pour solliciter sa curiosité et l’inciter à tourner la tête de chaque côté, etc.
Une fiche pour les parents a été élaborée par la HAS, à télécharger sur ce lien.
HAS. Prévenir la tête plate : conseils aux parents. 13 janvier 2021.
À lire aussi :
Blanchard M, Gimbert E. Plagiocéphalie : que faire ? Rev Prat Med Gen 2016;30(954):61-2.
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